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【事故案例警示教育之二】

2022-07-07 01:32:28

祁东煤矿“3.22”事故

(其他事故)


2018年3月22日17时50分,安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿(以下简称祁东煤矿)三采区上部变电所发生一起其他事故,造成1人死亡、1人重伤,直接经济损失122万元(不含事故罚款)。


一、 事故经过


2018年3月8日,祁东矿机电科申请对三采区上部变电所前门墙进行拆除重砌,经矿长陈爱和批准后,交修护区施工。3月22日中班,吴海明安排修护一队拆除三采区上部变电所前门墙,修护一队中班跟班队长马相友安排徐祖卓、张健、魏得岁负责前门墙拆除工作,并指定徐祖卓为现场施工安全负责人。到达施工地点后,徐祖卓安排张健、魏得岁寻找搭设脚手架的材料,两人没有找到材料便将附近的一辆矿车推到门前,将门板覆盖在矿车上代替脚手架,在未打设单体抗柱的情况下,张健、魏得岁佩戴保险带站在矿车上自下向上逐层拆除半圆拱墙体瓦石。17时50分,第二层最右侧剩余的两块瓦石被剔除后,上部墙体突然倒下,将张健、魏得岁从矿车上砸落。张健经抢救无效死亡,魏得岁重伤。

二、事故原因和性质


(一)事故原因


1. 直接原因


现场作业人员违章从中部自下向上拆除墙体,造成上部半圆拱墙体失稳倾倒砸中作业人员,导致张健死亡、魏得岁受伤。


2.间接原因


(1)安全技术措施贯彻落实不到位。区队管理人员和现场作业人员未掌握《三采区上部变电所拆除墙体及砌墙安全技术措施》中“采用单体抗柱对墙体固定”的要求;拆墙作业前未按要求采用单体抗柱固定墙体,未搭设脚手架,而采用矿车代替脚手架;拆墙作业时未按要求从最上层向下逐层拆除墙体、门框及铁门。


(2)现场安全监督不到位。修护区中班跟班人员未按要求紧盯拆墙作业现场,未认真督查安全技术措施落实情况;当班修护一队跟班人员未到拆墙作业地点,安监员未进行施工前安全确认,现场施工安全负责人未及时制止违章拆墙行为。  


(3)事故隐患排查不到位。修护区值班人员未对当班拆墙作业可能出现的危险源进行预排查,虽到了现场但未排查出事故隐患;修护一队当班隐患排查治理责任不落实,在无脚手架和单体抗柱的情况下仍进行拆墙作业。


(4)安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄,自保互保能力不强,对拆墙作业现场的危险因素辨识能力差;未认真执行互联保制度,未做到相互监督、相互提醒。


(二)事故性质


经事故调查组认定,祁东煤矿“3·22”事故是一起责任事故。


三、防范措施


(一)强化安全隐患排查,做到不安全不生产、隐患不消除不生产、措施不落实不生产。


(二)强化安全监督检查,加大现场安全监督检查的力度,严格执行领导干部下井带班、跟班制度,合理安排带班、跟班巡查范围。


(三)强化安全技术管理,确保管理人员和现场作业人员真正了解并掌握安全技术措施的相关规定,严格按照措施施工。


(四)强化安全教育培训,切实提高职工的安全意识、风险认知和防控能力;强化互保联保制度的落实,严禁违章作业、抵制违章指挥;加强职工安全思想教育,用先进的安全文化引导、规范职工安全行为,形成自我约束机制。


(五)认真汲取事故教训,举一反三,强化风险管控工作,全面排查安全管理中存在的薄弱环节,有效防范各类事故的发生。 

袁店二井煤矿“10.26”运输事故

(运输事故)


2017年10月26日0时35分,淮北矿业(集团)有限责任公司袁店二井煤矿(以下简称袁店二井煤矿)7221采煤工作面(安装)风巷发生一起运输事故,事故造成1人死亡,直接经济损失103.06万元(不含事故罚款)。


一、 事故经过


2017年10月26日夜班,袁店二井煤矿综采二区副区长王琼瑶安排副队长刘国红等6人运送综采支架大件,刘国红安排徐涛操作无极绳绞车,朱小利在第一部无极绳绞车机尾警戒,刘影在巷道第二个拐弯点躲避硐室内(距事故地点向外97米)观察无极绳运行情况。约0时30分,在第三车大件运送至距第一部无极绳绞车机尾约45米时,朱小利发现梭车后轮脱轨,随即喊来在躲避硐室内观察无极绳绞车运行情况的刘影帮忙,准备用手拉葫芦复轨。0时35分,朱小利安排刘影配合递手拉葫芦,朱小利站在梭车配重上挂好手拉葫芦,让刘影躲到安全区域后,开始起吊梭车进行复轨作业。在拉动手拉葫芦瞬间,梭车突然窜动,朱小利随即摔落在梭车与大件车之间,被梭车与大件车挤伤胸部,后经抢救无效死亡。


二、事故原因和性质

(一)事故发生的原因


1. 直接原因


运送综采支架大件的无极绳绞车梭车脱轨,朱小利站在梭车上使用手拉葫芦进行复轨作业,复轨前未先释放牵引钢丝绳的弹性张力,导致梭车前窜,朱小利摔落在梭车与大件车之间被挤到胸部致死。


2.间接原因


(1)现场安全管理不到位。梭车脱轨后,现场作业人员未按规定进行汇报,造成复轨时无矿领导及现场管理人员指挥,未执行复轨安全技术措施。


(2)职工违章作业。现场作业人员违反规定站在脱轨车辆上擅自进行复轨作业,未拆卸梭车配重,未将梭车和大件车固定在轨道上,未使用专用复轨器复轨。


(3)隐患排查治理及监督检查不到位。未严格落实集团公司及矿无极绳绞车运输安全管理规定和复轨安全技术措施,未能及时发现并制止现场作业人员违章复轨行为;对现场存在的安全隐患如道木压断、踏弯道存在道接头、道木间距超标、行车安全间距不足、未使用尾车或保险绳、车辆缺少碰头等,未及时发现并予以消除。


(4)安全教育不到位。职工安全意识淡薄,自保互保意识差,对无极绳绞车钢丝绳牵引张力的危险因素辨识能力不强;未认真执行联保互保制度,未制止违章复轨行为。


(5)未认真吸取近期事故教训。未认真吸取淮南矿业(集团)有限责任公司谢桥煤矿“8·24”运输事故及潘三煤矿“8·24”顶板事故教训,隐患排查治理和制止违章作业等安全管理工作存在差距。


(二)事故性质


经调查认定,本起事故是一起责任事故。


三、防范措施


(一)加强无极绳绞车运输安全管理工作。严格执行无极绳绞车运输各项安全管理规定,车辆脱轨必须及时汇报,安排专人指挥,严格按规定进行复轨。


(二)杜绝违章作业。规范职工操作行为,提高现场跟班安全管理人员和班组长的安全意识,筑牢安全生产思想防线,杜绝出现违章指挥、违章作业行为。


(三)加强隐患排查治理及监督检查工作。对井下无极绳绞车辅助运输系统进行全面细致的排查,强化关键环节管控,提升轨道铺设质量。


(四)加强职工安全教育工作。切实开展针对性强的安全教育培训工作,进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识,规范职工操作行为,提高危险源识别能力,增强互保联保能力。


(五)认真吸取近年来无极绳绞车运输事故教训。认真组织排查无极绳绞车运输环节的安全隐患,提升无极绳绞车运输安全管理水平,避免类似事故发生。

卧龙湖煤矿“8.16”顶板事故

(顶板事故)


2017年8月16日12时15分,安徽恒源煤电股份有限公司卧龙湖煤矿(以下简称卧龙湖煤矿)8104接架切眼掘进工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失77.65万元(不含事故罚款)。


一、 事故经过


8月16日早班,卧龙湖煤矿掘进事业部掘进二队安排当班班长冯文化和安传明、梁永庄、许继豹、刘欢、薛飞等6人到8104接架切眼掘进工作面迎头进尺作业。10时30分,冯文化安排薛飞操作挖装机一次挖掘2排。约12时,2排挖掘到位,对空顶区域进行敲帮问顶后进行支护作业。在铺网过程中,梁永庄发现巷道右侧肩窝处欠挖,影响铺网,就拿起手镐进入空顶区域处理欠挖地点,迎头右侧顶板突然冒落,将梁永庄砸倒并埋压上半身,后经抢救无效死亡。


二、事故原因和性质


(一)事故发生的原因


1. 直接原因


作业人员梁永庄违章进入8104接架切眼掘进工作面空顶区域作业时被冒落的矸石砸伤致死。


2.间接原因


(1)现场安全管理不到位。当班现场管理人员未紧盯工作面施工关键环节,未按照作业规程“每循环施工1排”的要求组织施工,现场一次挖掘2排;未按照先架设临时支护、后打顶部锚杆、再挂网的程序操作,未能及时发现并制止作业人员进入空顶区域作业。


(2)安全监督检查不力。矿未将接架切眼作为安全管理的重点区域,该巷道自拨门施工以来,矿领导没有到现场进行监督检查;掘进事业部未将事故地点纳入当班跟班人员的巡回检查范围;事故发生时当班安监员未在现场监督检查工作面的顶板管理、支护质量等情况,未能及时发现并制止违章作业行为。


(3)技术管理不到位。作业规程贯彻学习不到位,现场管理人员和作业人员对于临时支护架设与挂网施工程序掌握不清;接架切眼施工期间,生产技术部相关技术管理人员未到现场监督检查作业规程执行情况。


(4)安全教育培训不到位。掘进事业部实操培训工作开展不规范;职工安全意识淡薄,未严格按照作业规程施工;联保互保意识差,现场作业人员未及时发现并制止违章作业行为。


(二)事故性质


经事故调查组认定,该顶板事故是一起责任事故。


三、防范措施

(一)切实加强顶板管理。严禁超掘、超挖,规范临时支护使用,严禁空顶作业;,对工作面顶板管理措施不落实或落实不到位的,要立即停止作业。


(二)严格现场安全管理。各级安全管理人员要紧盯施工过程中关键工序、关键环节等安全重点,做牢、;严格执行领导干部下井带班、跟班制度,合理安排带班、跟班巡查范围,把握安全管理的重点。


(三)强化安全技术管理。要高度重视作业规程和安全技术措施的贯彻学习工作,严格按照安全管理规定和操作工序进行施工;要对作业规程和安全技术措施贯彻落实情况进行监督检查,严格过程控制,及时发现并制止违章作业行为。


(四)切实加强安全教育培训工作。加强日常安全生产教育和培训工作,切实提高职工的安全意识、风险认知和防控能力,强化互保联保制度的落实,及时制止违章作业行为;加强安全文化建设,用先进的安全文化引导、规范职工安全行为。


(五)切实吸取事故教训。认真分析查找事故发生的深层次原因,举一反三,强化风险管控工作,全面排查治理事故隐患;进一步加强作风建设,增强责任心,有效防范各类事故的发生。

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