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导 言
血管通路是维持性血液透析患者的生命线。随着老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病发病率的上升，血液透析患者数量逐年增加，建立、维护好优质、通畅的血管通路，与血透患者的透析质量和生存质量息息相关。目前国内血管通路医生大多数为肾内科医生，对血管通路手术缺乏系统的认知。为了更好的普及血管通路领域知识，规范血管通路相关操作，提高血管通路建立、维护质量及水平。我们将首次联合海峡两岸血管通路医生，合作出版《血管通路医师养成手册》。本书将从临床需要出发，对血管通路手术进行系统的介绍，理论结合临床实践，加入术者长期的经验总结，做到简单、易懂、实用，有据可循，英文专有名词对照，实现接轨国外期刊。后期将陆续将相关章节在“颐植医联”公众号和“血管通路999”公众号上逐一推出，以飨读者。由于我们的经验和认识有限，有不当的地方，欢迎全国各地的专家、学者提出宝贵意见。
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专家介绍
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专题分享
第五章 动静脉内瘘常见并发症及处理
第二节 狭窄和阻塞
动静脉内瘘（arteriovenous fistula, AVF）除早期的并发症外，后期并发症也常常发生，如狭窄及阻塞、动脉瘤、高排出量心衰、感染、静脉高压症、动脉窃血症以及神经病变等，影响着AVF的功能和使用。本节着重谈谈直接导致AVF失功的AVF狭窄和阻塞的防治问题。
AVF是将动脉和静脉之间人为地制造出一个病理瘘管，旨在将动脉的血流经瘘管引入相对表浅的静脉，提供血液净化时足够的血液流量。可以将AVF视为源于心脏而止于心脏的一条“生命长河”，在这条长河的任何地方发生狭窄和/或阻塞，都将直接导致上游的积水甚至泛滥，导致下游的缺水甚至断流。
道贵再通，“瘘”贵在畅；阻塞则不通，狭窄则不畅。狭窄是AVF最常见的并发症之一，直接导致狭窄段下游的流量不足；在狭窄的基础上，血管极易形成血栓，使管腔进一步变窄，甚至彻底堵塞血管，导致AVF彻底失功。
一、AVF为什么会发生狭窄和阻塞呢？
(一)AVF成型前因素（术前因素）：
1.高龄、高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病本身、高钙磷乘积、血管硬化甚至钙化、贫血以及高凝状态等，导致血管内膜、和/或中膜增生，使血管腔变窄；血管钙化和硬化影响血管的弹性，导致术后血管扩张困难。
2.目前专家共识，前臂桡动脉、头静脉的直径≥2.0 mm适合制作AVF。直径过小的血管不仅手术失败率高，而且更加容易出现狭窄，因为血管细小难以足够扩张及动脉化成熟；血流速度缓慢、加之手术对内膜及血管壁的损伤相对明显等，容易导致血栓形成。
3.除了血管直径外，血管的解剖结构，如静脉瓣、血管分叉处、头静脉弓、无名静脉等，因为有特殊的解剖结构，上述部位易发生血流动力学改变，或AVF成型后高速血流加重血管壁应力性损伤，导致血管内膜增生和血栓形成。
4.介入检查以及介入治疗，如动脉采血，动脉直接穿刺透析，经动脉入路的介入检查；外周静脉留置针，外周静脉植入的中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter，PICC），永久性起搏器的植入，颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉置管（包括带隧道带涤纶套导管tunneledcuffcatheter，TCC，无隧道导管non-tunneled catheter，NTC或无涤纶套导管non-cuff catheter，NCC）等，导致动脉和静脉在AVF成型术前即已存在部分狭窄。
(二) AVF成型时因素（术中因素）：
1.手术部位：通常非惯用手的腕部桡动脉-头静脉作为AVF的首选。而有研究表明，前臂AVF的一年开放率为56%～79%，而上臂可达70%～84%，可能与上臂的血管直径相对粗大、血流压力及速度快、不易形成血栓及狭窄有关。
2.吻合方式：研究表明，头静脉-桡动脉的端-侧吻合与端-端吻合相比，两者早期血栓发生率相似，而晚期血栓形成及血管狭窄分别为4.1% 和10%、2.7%和 21.4%，一年开放率为85.7% 和80%。
3.吻合口大小：吻合口过小，直接导致吻合口的狭窄。端端吻合时，传统“钛轮钉”吻合，钛轮钉的内径直接限制了吻合口的扩张，导致吻合口的狭窄；端端吻合时，动静脉直接对吻，缝线也限制了术后吻合口的扩张；端端吻合时动静脉吻合口径的不匹配，容易造成局部湍流，容易形成血栓，也容易造成血管内膜的应力性损伤。端侧或侧侧吻合，可以人为控制吻合口的大小，所以吻合口狭窄相对较少，但是必需依据AVF成熟后静脉扩张的期望值设计吻合口的大小，建议动脉切开不小于10mm，按照理论计算将来的吻合口约5mm（除去吻合缝线边距以及术后吻合口内膜增生的影响）。
4.吻合角度：AVF吻合角度的不同可能引起不同的血流速度、血流模式、剪切力的改变，进而影响内膜增生。研究发现30°锐角吻合后内膜增生程度最小，为最佳的吻合角度。侧侧吻合后结扎静脉远心端的方式，保证了动、静脉内外平面的夹角，但是由于动脉和静脉深度不同，会存在动、静脉深浅平面上的牵拉和拧巴，影响AVF的血流动力学，继而引起吻合口及近吻合口的狭窄和或血栓形成；笔者改变了动脉和静脉的切口位置和方向，即静脉远心端下方纵行切开，动脉上方斜行指向静脉切开后端侧吻合，有效地克服了内外和深浅平面上的动静脉夹角和走向问题。见图1
5.手术经验与技巧：除如前所述，血管吻合后血液动力学、血管壁剪切力的改变对血管狭窄的影响外，不能忽视的是有创性损伤的影响。AVF手术操作本身创性操作对血管损伤明显，容易导致AVF的狭窄因素。
图1.头静脉和桡动脉端侧吻合方式示意图
(三)AVF成型后因素（术后因素）
1.AVF的穿刺方式：目前常用的穿刺方法有区域法、绳梯法以及扣眼法。区域穿刺法易发动脉瘤，其近心端往往为狭窄的易发部位。血液由局部扩张的动脉瘤流入相对狭窄的近心端，局部形成湍流，容易形成血栓，加之血流对血管的刺激导致内膜增生，最终导致血管狭窄。绳梯法发生动脉瘤几率小，但是仍然是反复穿刺反复损伤血管，同样存在狭窄和血栓的风险。扣眼法为美国KDOQI指南推荐的穿刺方式，因为属于定向定点穿刺，一旦窦道形成，几乎再对AVF血管没有损伤，但是扣眼儿成型前反复穿刺易有造成狭窄和血栓的风险。
2.穿刺部位的瘢痕形成：可能与反复穿刺导致内膜损伤、血管与周围组织粘连限制了血管的扩张，继而导致AVF血管的狭窄。
3.血液净化后压迫不当所致AVF狭窄：可能与较长时间的压迫导致血流速度减慢、局部血栓形成等有关。
4.透析中或透析间期低血压、袖口过紧、睡眠时AVF肢体受压等、AVF感染等其他因素均有可能通过引起局部血流减慢、血栓形成等，可导致AVF血管狭窄的发生。
5.AVF的阻塞，多为血栓栓塞因素所致，也有非血栓因素的作用，如手术缝合不慎导致的桡动脉近心端口和远心端口的狭窄和/或闭塞等。血栓形成常常基于三个方面的因素，如血小板、凝血因子以及血管因素等，所以除机体的高凝状态容易形成血栓外，血管因素在AVF血栓栓塞的发生中起了决定性作用，如血管的损伤启动血小板的粘附、聚集以及释放等，启动凝血，血管的狭窄导致血流变化，主要是湍流为血栓栓塞创造的条件，也就是说血管的狭窄和阻塞犹如孪生姐妹，总是同时出现。
二、如何发现AVF的狭窄和阻塞呢？
如前所述，我们可以将AVF视为源于心脏而止于心脏的一条“生命长河”，在这条长河的任何地方发生狭窄和/或阻塞，都将直接导致河道“上游的积水甚至泛滥”和“下游的缺水甚至断流”。可见，当AVF发生狭窄和阻塞时，我们除了可以直观其结构上的变化，如内径缩小或管腔消失外，还可以视听其湍急的水流和飞溅的水声，以及侦察其上游的积水甚至泛滥和下游的缺水甚至断流等征象。虽然，AVF确实像一条奔流不息的大河，但是它也不同于外在的河流，隐藏于体内，川流于密闭的管道内，所以，必需自觉地按计划地去评估和观察。在悉知狭窄和阻塞的高发因素，悉知狭窄和阻塞的多发部位，悉知狭窄和阻塞的常见表现的指导下，通过询问病史、物理查体、影像学检查、以及AVF血流量测定等检查，有的放矢地及早发现AVF的狭窄和或阻塞，及时有效地实施干预，确保尿毒症患者的生命线畅通无阻。
(一)询问病史：
1.基础疾病：如前所述，高龄、高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病本身、高钙磷乘积、血管硬化甚至钙化、贫血以及高凝状态等，导致血管内膜、和/或中膜增生，使血管管腔变窄；血管钙化和硬化影响血管的弹性，导致术后血管扩张困难；另外询问患者有无血管炎病史、肿瘤化疗外周或中心静静置管病史，详细询问基础病史，了解AVF患者的心脏和血管的基本状况。
2.通瘘史：应该包括通瘘的建立、通瘘的检查、通瘘的使用等详细情况。如果有通瘘的数据库，则直接调取患者通瘘的详细数据。如果没有成熟的数据库，应该详细掌握AVF建立的时间、类型、部位、方式、AVF成型的早期并发症及处理，以及AVF成熟的时间等；索取有关AVF检查的每次结果，尤其是影像学资料和流量的测定等；详细询问通瘘的使用情况，包括AVF引血和回血的穿刺部位，穿刺方式，使用中的并发症以及相应的处理措施和修复结果等。
(二) 物理查体：
1.视诊：通过视诊观察AVF的部位、走形、AVF局部及周围情况，如局部肿大、扩张、塌陷，穿刺情况，局部皮肤的颜色，AVF周围静脉充盈或扩张情况等，可以通过束臂阻断AVF，观察束臂前后AVF血管及其周围的情况，注意观察肢体、面部和颈部、甚至躯体的肿胀和静脉血管的充盈情况。如果AVF整体充盈不良，甚至束臂后也无明显扩张，则初步判断AVF成熟不良，AVF吻合口和/或内瘘段静脉的单发或多发狭窄；如果AVF局部扩张明显，搏动增强，则多数其近心端存在狭窄，进一步做举臂试验，阳性可以肯定其回路狭窄或阻塞，阴性也不能排除近心端狭窄的可能，只是狭窄程度较轻；AVF血管局部塌陷、或无明显充盈，往往是狭窄或阻塞所在； AVF周围静脉充盈或曲张，伴有肢体肿胀，则提示近心端存在狭窄和或阻塞；颜面、颈部以及整个上臂肿胀，伴有颈部、胸壁静脉充盈明显，则提示中心静脉狭窄和或闭塞；视诊穿刺点或区域情况，对判断狭窄和或阻塞很有帮助，狭窄和或阻塞多位于穿刺点和或穿刺区域。
2.触诊：用指腹触诊AVF血管的搏动，用接近掌指关节的掌心触诊AVF血管的震颤，主要通过其搏动和震颤来了解AVF血流情况，初步判断AVF的狭窄和/或阻塞。正常动脉可以触及搏动，但没有震颤，正常静脉既不存在搏动也没有震颤；AVF，因为有人为病理性瘘管存在，所以瘘管以及其后的静脉因为血流增加而存在震颤，震颤视为AVF血流的征象，震颤的强弱直接反应流量的大小，对于腕部自体动静脉内瘘而言，可在近肘部触及明显震颤意味着内瘘血流量多在400ml/min以上，而可在肘上触及明显震颤的内瘘，血流量往往超过500ml/min，因为血流量和血管内径的平方成正比，所有震颤减弱和消失可以提示AVF血管的狭窄和阻塞，以及狭窄和阻塞的部位所在，AVF震颤的减弱和消失，继而表现为AVF静脉血管的搏动，如果触及到AVF静脉的局部搏动，搏动的近心端则存在严重狭窄甚至阻塞。
3.听诊：听诊的主要内容是听内瘘杂音。杂音伴随震颤存在，与震颤的意义相同，杂音存在也代表了内瘘管腔内有高速血流通过。与震颤一样，杂音也分连续减弱和局域增强两种类型，连续减弱是正常情况下杂音的存在形式，而局域增强的杂音提示该处存在狭窄。
(三) 影像学检查：
1.超声检查：超声检查通过对AVF血管进行灰阶超声、彩色多普勒超声以及脉冲多普勒超声等检查，不仅可以明确AVF的结构，还可以判定AVF血管的功能如流速、流量和阻力指数等，以及通过多普勒波形判定AVF血流状态，从而综合判定AVF的狭窄和/或阻塞。超声检查的优点就是可以随意灵活地将超声探头和血管呈不同角度进行探查，以了解AVF血管的结构，直观地确立AVF血管的狭窄和/或阻塞的部位和程度等；常用的角度有垂直血管走向的横切和平行血管走形的纵切，横切显示类似圆形的血管管腔，对于判定血管的结构，尤其是判定血管的狭窄和/或阻塞，以及血管的分支等非常直观；纵切显示类似矩形的血管走向，利用彩色多普勒效应，可以有效地测量AVF流速和流量，以及血流状态，间接地了解AVF血管的功能；对于吻合口（瘘口）的检查则可以利用多种角度，及利用不同的切面成像来评价吻合口的结构。
图2.垂直血管横切灰阶图像：显示肱动脉及伴随的肱静脉。
图3.平行血管纵切灰阶图像：显示静脉瓣狭窄并钙化
图4.平行血管纵切血管彩色多普勒图像：显示局部狭窄及五彩血流。
图5.利用适当的切面显示AVF吻合口灰阶超声图像，环形强回声小点为吻合口缝线。
图6.灰阶图像未发现血管狭窄，但彩色多普勒显示血管右侧血流明显减少，分界处表现为五彩血流，提示为瓣膜型狭窄。
图7.脉冲多普勒超声图像：测定肱动脉峰值流速，如PSV等。
图8.脉冲多普勒超声图像：利用收缩期峰值流速（A）和舒张末期流速（B）计算阻力指数（RI）
图9.彩色多普勒图像：显示吻合口血栓栓塞（↑）
超声检查的短板在于，由于锁骨的遮挡和肺部气体的影响，不能对中心动脉和静脉进行探查，致使AVF检查存在盲区。
AVF的狭窄多发生于AVF的吻合口和静脉流出道，血栓的形成往往与狭窄相关。超声检查最多采用下列两种方法：
直径测量法：吻合口内径正常约3-5mm，若小于2.5mm考虑为吻合口狭窄。狭窄率=（附近正常血管内径-最窄处血管内径）/附近正常血管内径×100%，主要用于静脉流出道狭窄的评价，但对静脉瘤样扩张处狭窄不适用。
多普勒分析法：狭窄处直接征象为，收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）>4m/s，则血管的狭窄率大于50%；狭窄处间接征象为，流入道动脉见到的高阻力动脉血流频谱。
（1）吻合口狭窄：分别测量吻合口处和吻合口上游2cm处动脉的PSV， PSV吻合口/PSV吻合口上游≥3.0时，考虑吻合口狭窄。
（2）引流静脉狭窄：分别测量狭窄处及狭窄下游2cm处静脉的PSV，PSV狭窄段/PSV狭窄段下游2cm≥2.0时，提示存在≥50%狭窄。
PSV比值法的影响因素：① 测量的两点之间有属支静脉分流；②测量的两点之间有深浅静脉交通支分流；③ 回心静脉出现问题 ；④测量的两点血管管径不一致，如静脉瘤样扩张；⑤ 瘘后静脉侧血流速度递减趋势对PSV测量的影响。
图10.上臂直型移植血管静脉侧吻合口狭窄：右上，彩色多普勒显示静脉侧吻合口狭窄处血流彩色混叠。左上，静脉侧吻合口上游2cm处多普勒频谱显示正常血流PSV134cm/s。左下，静脉侧吻合口处血流多普勒频谱，PSV435cm/s。计算PSV比值为3.2，提示狭窄。右下，血管造影证实静脉侧吻合口局限性狭窄，直径狭窄率>50%。
2.数字减影血管造影（digital subtractionangiography，DSA）：在血管局部，主要在可疑病变的前段血管内注射对比剂（造影剂），进行计算机扫描照相，将注入造影剂前后拍摄的两帧X线图像，通过计算机减影、增强和再成像过程来获得清晰的纯血管影像，并实时显示；必要时，将X线管作旋转运动或多轨迹运动，实现三维血管造影的减影影像显示，是AVF血管狭窄和/或闭塞诊断的金标准。
图11.DSA下近吻合口静脉狭窄以及PTA扩张图像。
图12.DSA下显示上臂中断贵要静脉和头静脉弓狭窄
其优点为直观AVF血管的狭窄部位及程度，直观AVF血管的流速情况，不但可以查看外周血管，对中心动静脉也可以方便探查，克服了超声检查的短板。
其缺点为，首先是对比剂的使用，由于造影剂的副反应，限制了其使用范围；其次就是只能针对病变的局部进行探查，所以必需在超声检查或其他影像学检查的基础上，有针对性地进行检查；还有，因DSA是利用对比剂填充血管的方法来判定内管的内径，对于静脉瓣膜导致的狭窄单凭充盈缺损无法发现，必需做到心中有数，所以如果临床上明显存在AVF流量不足，DSA检查未发现引血穿刺点上游的狭窄，则需要通过造影剂的动态图像来寻找潜藏的静脉瓣膜狭窄；还有DSA和超声检查一样属于二维影像。
3.CT血管造影（CTangiography，CTA）：是将CT增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过合理的后处理，三维重建血管影像，清晰显示全身各部位血管细节。向疑似病变的AVF血管内注射对比剂，可以从不同角度多维度观察AVF血管病变，以及了解和比邻血管的情况，直观地观察AVF血管的病变。
图13.颈部静脉的CTA显像，不同维度观察闭塞以及周围静脉扩张情况
图14.上腔静脉阻塞，脐静脉扩张的CTA显像。
其突出的优点就是可以从空间的多维度来观察AVF血管的病理改变；其缺点和DSA类似，需要对比剂、需要在其他影像学检查发现病变的基础上进行检查，其检查费用和DSA一样比较昂贵。
(四)血流量的测定：
1.超声流量测定，利用横切面灰阶超声图像，较为准确地测量血管的内径，利用彩色多普勒超声测定相应管腔内血流速度，然后用血管截面积×平均流速=流量计算。
需要强调的是，AVF侧肱动脉的流量基本上近似AVF的流量，临床上目前存在的问题是，要么不测量肱动脉流量，要么测量AVF某一局部的瞬间流速，如果用流速来衡量流量，必需要参照管径，流速的增高是往往是狭窄的表现。
血管管径的测量尽量用横切的灰阶图像，血管横切时图像呈圆形，可以避免血管受压的误差，彩色超声会因标尺和增益的调节影响血液在血管内的充盈或外溢情况，致使管径测量存在误差；血液流速的测量必需要注意血流方向和超声束的角度，以及取样角和取样容积等因素，因为现代超声诊断仪几乎都可以自动计算血管的流量，但是如果提供的测量数据有误，则结果偏颇在所难免。
2.血液流量测定仪：美国 TransonicT400系列，本机通过测定超声波在通过流动的液体时发生的多普勒效应（超声频率因液体流动而改变），测定出液体的流量。
图15.内瘘血流量测定仪
(五)静态静脉压测定：
回血穿刺点近心端（流出道）存在狭窄和/或阻塞，透析时静脉压会升高，所以透析时注意观察静脉压的动态变化，以便发现AVF流出道的狭窄和/闭塞。
(六)在线KT/v监测：
AVF流出道存在狭窄和/或阻塞，透析治疗中回血因受阻不能流向心脏，存在AVF段重复循环，所以KT/v会下降，所以利用在线KT/v监测可以发现血管的狭窄和/或阻塞。
三、AVF狭窄和/或阻塞常见的类型及临床表现有哪些？
自体AVF血管狭窄一般分为以下四类，不同的类型的狭窄有其不同的成因，呈现出不同的临床表现，都也有着各自的特点，以此可以指导诊断和治疗。
(一)吻合口和近吻合口狭窄（Ⅰ型狭窄）：
I型狭窄主要是指动静脉吻合口及距吻合口2cm范围内的静脉血管狭窄。
图16 AVF吻合口及近吻合口狭窄的类型
狭窄的发生主要与手术成型时的吻合方式、为何角度、等吻合口的大小有关，以及手术成型后血流变化对血管内膜的应力损伤所致的内膜增生有关。
该狭窄段的上游为动脉，很难呈现出“上游的积水甚至泛滥”的征象，即很少引起瘤样扩张；因为其下游即为AVF段，所以主要表现为“下游的缺水甚至断流”，即AVF段透析时血流量不足，或者透析后的血栓形成。此类狭窄部位正好为AVF段的流入道，所以属于流入道狭窄。
(二)AVF段狭窄（Ⅱ型狭窄）：
Ⅱ型狭窄主要是指位于AVF血管穿刺部位的狭窄。
从狭窄的数量来说，可以单发狭窄，也可多发狭窄；从狭窄的部位来说，可以为前臂血管狭窄，也可能为上臂血管狭窄；从血管的名称来说，可以为头静脉狭窄，也可是贵要静脉狭窄，还可以为穿静脉狭窄。
其形成原因主要与反复的AVF静脉穿刺损伤有关，其次与静脉瓣膜增生、先天解剖因素等有关。
由于狭窄上、下游均为静脉血管，具有侧枝多、管壁相对薄弱等特点，所以，血管狭窄的上游可出现“积水甚至泛滥”现象，表现为AVF静脉瘤样扩张，以及附属支静脉的扩张，如头静脉手背支等扩张，甚至手背肿胀等。因为AVF段相对较长，所以其表现也有所不同，如前臂中断、肘部、上臂中断的狭窄临床上大家都在区别对待，所以，笔者觉得有必要再进行详细分类。该类狭窄对透析的影响也有所不同，主要取决于引血、回血穿刺点和狭窄段的关系，例如，于狭窄段下游引血则可导致透析时动脉压低和血流量不足，于狭窄段上游回血则可导致静脉压高和重复循环，KT/V下降等。
由于狭窄导致血液流出受阻，所以往往表现为狭窄远心端局部静脉血管扩张、膨大，血流状态改变，易发生附壁血栓、甚至全段血栓，尤其多发生于透析过度脱水、低血压，以及AVF穿刺点感染的病例。如果处理及时或处置不当，则会导致整个上臂AVF的闭塞。
(三)中心静脉狭窄（Ⅲ型狭窄）：
Ⅲ型狭窄主要是指自体AVF相关的中心静脉狭窄，如头静脉弓狭窄、锁骨下静脉狭窄、无名静脉狭窄以及上腔静脉狭窄。
头静脉弓狭窄主要因为头静脉弓几乎呈90°汇入锁骨下静脉或者腋静脉，AVF术前血流速度缓慢，对内膜刺激不明显，而术后以及血液透析过程中血流速度明显加快，大角度的转角会形成明显涡流，刺激内膜增生，容易导致血管的狭窄。
外周静脉PICC植入，永久性起搏器的植入，颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉置管（包括TCC和NCC）等，导致中心静脉在AVF成型手术前即已存在部分狭窄，AVF成型后血流的冲击加重中心静脉内膜的增生，久而久之，可发生令人生厌的中心静脉狭窄或闭塞。
该类狭窄主要发生于AVF段的流出道，所以主要表现为狭窄段“上游的积水甚至泛滥”。以头静脉弓狭窄引起的瘤样扩张或并发血栓尤为多见；锁骨下静脉、无名静脉以及上腔静脉狭窄等，可引起AVF侧肢体肿胀，甚至溃烂，继而可合并感染等；可引起面部、颈部肿胀，附近引流静脉的充盈、曲张等；可导致侧枝静脉循环建立，如脐静脉开放、扩张，甚至和下腔静脉交通等。该类狭窄或阻塞，常常是逼迫放弃该侧AVF的最后原因。
(四)供血动脉狭窄（Ⅳ型狭窄）：
Ⅳ型狭窄主要是指自体AVF的供血动脉狭窄，如锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉等病变。其狭窄可为单发，也可为多发。由于源头狭窄，所以主要表现为AVF血流量不足。
四、如何预防AVF血管狭窄和/或阻塞的发生呢?
预防AVF血管狭窄和/或阻塞的关键是，针对特殊的患者，宜提前行AVF成型术，留足AVF成熟的时间，避免过早地损伤AVF血管；术前认真评估动静脉情况，合理设计手术，扬长避短；术中注意吻合方式、吻合角度、吻合口大小以及手术技巧等，尽量减轻对血管的损伤；术后要注意穿刺的方式，以及对AVF的呵护等。此外，针对AVF血管狭窄的相关影响因素及发生机制，主要以内膜增生、炎症、血栓形成等作为靶点，给予预防性治疗，对AVF血管的狭窄和/或阻塞有所帮助。
(一)全身或局部用药
西罗莫司、舒尼替尼、雷帕霉素、紫杉醇等药物可以抑制平滑肌细胞增生及迁移，抑制内膜增生，进而对AVF血管狭窄起到防治作用。
同型半胱氨酸水平与AVF失败率直接相关，低水平的同型半胱氨酸能维持更好的开放率；服用叶酸、他汀类药物患者有更高的AVF远期开放率。
对于人造血管AVF，使用钙离子通道阻滞剂与改善AVF初级、早期开放率有关，使用阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制酶可以明显改善远期开放率；而使用华法林的患者远期开放率反而更加糟糕。
氯吡格雷能降低血栓形成风险；盐酸噻氯匹定、双密达莫等能减少血管中血栓形成。
(二)红外线治疗
红外线治疗作为一种无创、便捷的治疗手段，能通过热效应及非热效应，有效地提高AVF血流量及AVF开放率。红外线治疗可能通过增加血红素氧合酶-1、内皮型一氧化氮合酶的表达、抑制内膜增生等改善AVF开放率。
(三)放射治疗
动物模型研究发现，通过直线加速器，使用16Gy剂量进行体外照射，能在造成最小的局部及全身辐射毒性损伤的同时，显著减少人造血管的内膜增生及管腔狭窄，同时不会造成局部及全身的辐射损害。
(四)基因治疗
基因治疗的研究,目前大多处于动物模型实验和小样本研究阶段，尚缺乏临床及循证医学数据，离临床运用尚有很大距离，给医学工作者带来了极大的挑战，同时也给AVF的防治提供了一个极大的发展空间。
五、如何治疗AVF血管的狭窄和/或阻塞呢？
主要依据狭窄的类型进行手术和/或PTA修复。
(一)I型狭窄，即吻合口和近吻合口狭窄：
以往针对此类狭窄，几乎都采取手术修复的方式，即在狭窄段近心端，越过狭窄段将动、静脉重新吻合。如果吻合口闭塞者，可按照原始吻合方式进行吻合；如吻合口狭窄者，则可以选择动静脉侧侧吻合。
图17 动静脉均很细，一期行鼻烟窝AVF成型术，四周后动静脉均扩张，二期近心端重新吻合，纠正吻合口狭窄。“一期保通，二期保畅”
随着血管腔内成形术（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）的开展，此类狭窄、闭塞或局部血栓形成等，都可以采用PTA修复狭窄，再通闭塞，压碎血栓等。原始吻合口为端端吻合，则可以从AVF静脉入路，将导丝经吻合口置入动脉，多选择5mm或6mm直径的球囊对吻合口和近吻合口静脉相应的狭窄段进行PTA修复。如果原始吻合口为端侧吻合，则可以选择AVF静脉入路，或动脉远心端入路，将导丝最好经吻合口、动脉近心端口置入导丝，对狭窄处行PTA治疗。虽然PTA后存在再狭窄的风险，但是毕竟保留了血管资源，加上微创的优势，如果没有经济负担，则可以优先选择。虽然可以分别在DSA和彩超引导下进行球囊扩张，但是针对I型狭窄和或阻塞的病例，超声引导因没有使用造影剂、X线对患者和术者的损害，因没有盲区，不存在死角，所以首选超声引导
图18 吻合口及近吻合口狭窄超声引导下PTA修复
(二)II型狭窄：
主要指发生于AVF段（用于穿刺引血和回血的AVF血管段）血管的狭窄和/或阻塞。因为AVF段几乎涵盖了整个上肢，包括了前臂、肘部和上臂，所以不同的部位发生的狭窄和/或阻塞，如前所述，具有其各自的特点，所以笔者分开叙述。
1.AVF前臂中段头静脉的狭窄和或阻塞：其发生的原因多为AVF成型前静脉留置针损伤，AVF成型后静脉引血穿刺的损伤，还有前臂中段头静脉多有分支，最常见的有头静脉手背支、穿支静脉等，此处经常存在有静脉瓣膜，诸多因素造成前臂中段头静脉狭窄或闭塞；因为狭窄使AVF血流受阻，引起狭窄远心端静脉扩张、膨大，引起头静脉手背支和/或穿支静脉扩张，甚至经交通静脉与贵要静脉和/或桡静脉等交通，将AVF血改道回府，但是由于交通静脉属于狭窄后建立的侧枝循环，其本身迂曲和内径较小等，致使血液回流不畅，多数伴有手臂肿胀，以手背明显。
针对该病例仍然可以采取手术和/或PTA修复，但是，越是位于近心端的狭窄病变，手术的优势越来越弱，PTA的优势越来越强。
如果越过狭窄段进行重新吻合，显然浪费好多血管资源，极不可取。多采用手术切开狭窄远心端扩张的静脉或瘤样扩张的瘤体，采用血管探子等对瘤体流出道狭窄的静脉进行机械性扩张，或利用瘤体多余的血管壁，裁剪下来作为补片扩大狭窄的流出道，但是临床上观察发现，无论是机械性扩张，还是用补片来扩大狭窄的静脉，再狭窄或闭塞的发生率极高。所以笔者如果选择手术修复，则多顺着狭窄后血液自行选择的主流方向，给予必要的疏导，比如多采用“截弯取直”的方法，将头静脉手背支和贵要静脉之间的迂曲而纤细的交通静脉进行“截弯取直”，让AVF血经贵要静脉回流心脏；如果选择扩大狭窄或再通闭塞的头静脉段，则优先选择PTA，多选择顺血流方向将导丝通过狭窄和或闭塞段，进行球囊扩张，球囊的直径主要参照狭窄段近心端的头静脉内径进行选择；多利用导管鞘芯辅助导丝从瘤样扩张的大葫芦里进入狭窄的静脉，必要时，也选择逆血流从头静脉近心端入路进行球囊扩张。
图19 前臂中断头静脉狭窄段长4cm，AVF血液经头静脉手背支与贵要静脉交通（“几”字袢），回流至心脏，因回流不畅，手背肿胀；将“几”字袢“截弯取直”后端端吻合，打通与贵要静脉的交通，截下的血管作为补片，修补狭窄的前臂中断头静脉。
图20 前臂中段头静脉闭塞，AVF血流一部分经头静脉手背支与贵要静脉交通，另外一部分经穿静脉与桡静脉交通；从穿静脉入路用PTA将前臂中段闭塞的头静脉再通，选用直径4mm的球囊。
2.肘部AVF静脉的狭窄和/或阻塞：其发生的原因多为AVF回血穿刺对血管造成的损伤，极少数患者因以往反复采血导致血管的损伤，成为狭窄甚至闭塞的潜在原因。
肘部静脉网变异很多，此处头静脉和贵要静脉通过肘正中静脉交通，也可能经穿静脉与肱静脉沟通，头静脉、肘正中静脉、穿静脉受损后，可以发生狭窄和/或闭塞，结果导致其上游AVF静脉扩张、迂曲，或者扩张狭窄-扩张狭窄交替发生，血流状态发生变化，容易伴有附壁血栓，如果存在过度脱水，和或低血压，则极易发生整个前臂AVF血栓形成。
由于病变范围广，病变性质复杂，血栓体量大，血栓成分新旧不一，所以单用PTA难以解决诸多问题，多采用手术和PTA杂交的方法进行AVF修复。即手术切开，Fogarty导管或带球囊的小儿导尿管辅助取栓，PTA扩张相应的狭窄等。如果再通困难，也可以选择桡动脉转位和贵要静脉吻合，自体血管或人工血管做桥接，从而恢复AVF。
图21 肘部头静脉和正中静脉狭窄，致AVF反复栓塞，曾两次行近心端重建，本次整个前臂AVF头静脉和吻合口栓塞，桡动脉内血栓长约5cm；同侧贵要静脉扩张明显；取出桡动脉血栓，与转位过来的贵要静脉行端端吻合，重建AVF
3.上臂中段静脉的狭窄和/或闭塞：该狭窄发生的几率很少，贵要静脉发生狭窄相对头静脉较多，可能与其静脉瓣膜有关，多伴有远心端不同程度的手臂肿胀。多选择就近入路，顺血流方向置入导丝，沿着导丝进行狭窄段的球囊扩张，一般不主张利用手术来修复。
图22 高位内瘘，头静脉闭塞，上臂中段贵要静脉狭窄致吻合口周围瘤样扩张，DSA引导下PTA解除贵要静脉狭窄
(三)III型狭窄和或阻塞：
主要指头静脉弓、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉狭窄和/或闭塞。
超声针对上述中心静脉，仅能探及头静脉弓和部分锁骨下静脉，所以怀疑有中心静脉狭窄和或闭塞病变时，需要利用CTA或DSA明确中心静脉的病变部位和性质等。对于有症状的中性静脉狭窄和/或闭塞，需要在DSA引导下，酌情行PTA治疗，必要时放置血管支架。但是就中心静脉狭窄和或闭塞病变，PTA后再狭窄的发生率较外周静脉的更早更高，所以必需权衡处置。
图23 头静脉弓狭窄致高位内瘘整个上臂头静脉瘤样扩张并血栓栓塞，分别于吻合口、上臂中段、头静脉弓三处切开，用6F带球囊的导尿管辅助取栓，用5#和6#血管探条机械性扩张头静脉弓，修复高位AVF
图24 DSA引导下中心静脉接近闭塞PTA再通
(四)IV型狭窄：
Ⅳ型狭窄主要是指自体AVF的供血动脉狭窄，如锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉等病变。就AVF而言，偶尔可见桡动脉狭窄，锁骨下动脉、肱动脉狭窄少见。针对桡动脉狭窄导致的AVF流量不足者，可以从头静脉、桡动脉远心端入路，选择直径4mm以下的球囊，在超声或DSA引导下，进行PTA治疗。
参考文献：
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