—、事故经过
2016年11月11日，检修分厂汽机专业管阀班主修刘某某接到检修分厂汽机专业主任姚某某命令更换#9炉右侧过热器安全阀的工作任务。
检修分厂汽机专业副主任韩某某于2016年11月11曰 9时40分签发热力机械工作票,工作任务为更换#9炉右侧过热器安全阀，工作负责人为刘某某，工作班成员为贺某某、赵某某、王某某、党某某、陈某某和李某某共六人，计划工作时间是2016年11月11日10时 30分至2016年11月11日17时00分。运行分厂工作许可人金某和运行分厂值长赵某某于2016年11月11日10时 05分接到工作票，允许工作开始时间为2016年11月11日 10时23分。10时30分许，工作负责人刘某某带领工作班成员进入工作现场，并对工作班成员进行了安全措施交底后，在#9炉炉顶电动葫芦（型号是CD1，起重量为1T,油丝绳直径为7.7毫米）油丝绳下降至零米过程中，刘某某站在15. 6米平台处进行了外观检查，没有发现异常。然后将要更换的安全阀（型号为CA48Y-1000V型弹簧式安全阀，重量为375公斤）的吊装环固定好后，从炉零米开始起吊，11时20分许将要更换的安全阀吊至#9炉过热器44米平台，在吊装过程中，锅炉本体各个平台都有工作人员查看，没有发生刮碰的情況，完成了上午的工作任务。12时15分许，工作人员到达工作现场继续进行工作，刘某某带领工作人员将旧的安全阀拆下，新的安全阀就位后，刘某某发现过热器安全阀出口法兰与出□管道法兰对不上，于是向在工作现场的汽机专业主任姚某某汇报并建议将其改正。姚某某接到汇报后，立即向上级领导请示将过热器安全阀出口管道改正，并得到了上级领导的同意。14时12分，姚某某给韩某某打电话，需要氧气和乙炔，要求派人将氧气和乙炔瓶送到工作现场。14时18分，韩某某命令贺某某去取氧气和乙炔瓶。贺某某赶回办公室说自己一人无法完成运送氧气和乙炔瓶的工作任务，韩某某命令柳某某、王某某协助贺某某完成运送工作，但韩某某没将有新工作人员进入工作规场的情况通知工作负责人刘某某。14时20分，因为工作场所过于狭窄，于是刘某某命令王某某、党某某和李某某三人将旧的安全阀吊至8米平台，并告知在下落过程中要时刻注意安全阀和油丝绳的情况，不能发生刮碰。刘某某向姚某某汇报此工作，并要求# 9炉8米平台不能有人，需清场，姚某某立即通知运行分厂锅炉车间副主任吴某，要求在将安全阀吊下过程中不允许有人在此处经过，吴某通知运行工作人员在此期间不允许在#9炉8米平台行走和逗留。确认#9炉8米平台无人后，开始进行安全阀吊下工作，刘某某带领陈某某和赵某某进行紧螺丝工作。李某某对#9炉炉顶电动葫芦进行操作，王某某、党某某进行辅助工作，在安全阀从14米高处下落过程中没有发生安全阀本体有刮碰的情况，期间，停顿调整两次，下落至离8米平台约3米左右时，王某某认为李某某在44米处视线不好，观察不清#9炉8米平台的情况，喊话停止下吊安全阀。同时，王某某向8米平台走去，打算使用8米平台的操炸器继续进行操作，党某某在15.6米平台处用手扶住油丝绳，防止碰到走台护栏。 1至2分钟后，王某某到达8米平台. 刚刚要捡起操作器时,#9炉炉顶电动葫芦油丝绳在距离吊钩7米左右处突然斯裂，砸中#9炉8米平台吊装口护栏，砸坏8米吊装口旁栅格板，掉落至#9炉零米，砸中正在此处装卸氧气、乙炔瓶的工作人员（贺某某和柳某某）。
发生事故后，在现场的工作人员王某某立即打电话报告韩某某。检修分厂锅炉专业副主任李某和工作人员吴某等人首先到达现场，将受伤的柳某某移动至安全地带。14 时52分，徐某某、王某某两位副厂长接到报告后，立即到达现场，组织抢救。姚某某、党某某分别拨打120急救电话。15时07分，120急救人员到达现场将柳某某抬至120 急救车上。 15时09分，医护人员确认贺某某无生命迹象。副厂长徐某某拨打派出所报警电话。15时46分，派出所到达现场。
二、事故原因
1、工作票签发人韩某某没有向工作负责人刘某某交代在吊装工作中应派专人监护、应设围栏和其他保护装置，安全措施考虑不周。在人员变动情况下，没有通知工作负责人履行工作人员变更手续;
2、刘某某没有在吊装区域设围栏和其他保护装置，没有设专人监护，工作负责人职责履行不到位；
3、 姚某某没有对安全措施提出异议，没有及时制止工作进行；
4、 检修分厂锅炉专业未能提供今年#9炉炉顶电动葫芦的检修记录卡，则认定为检修分厂锅炉专业没有对此设备进行维护和检修。
三、事故性质
根据《电力生产事故调查规程》规定，本次事故属于一般人身伤亡事故。
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