2013年12月7日5时许，某公司7号贴合机当班班长成某（工作时间为6日20时至7日8时）根据生产任务需要，安排同班员工范某、华某、李某与他一起更换贴合机压花辊。四人像往常一样先临时拆除压花辊前部的导向辊，用2台手动葫芦栓挂在上方的行车大梁上，将链条放下，再用绳带套在待拆导向辊二端，用绳带栓挂到手动葫芦钩子上，由范某拆卸固定导向辊二端于机架的螺栓。5时20分许，范某已拆卸了北端2根螺栓（共有3根，南端尚未拆），成某发现北侧一台手动葫芦链条位置放置不对，叫停范某别拆螺栓了，自己则和华某上机台二层，调整好链条放置位置。5时30分许，成某将导向辊南端绳带栓挂到手动葫芦钩子上后，准备栓挂北端绳带，发现葫芦链条位置太高无法挂钩，叫喊华某将链条放低一点，未听到应答，便走出机器夹道察看。就在此时，听到身后有异响，回头看见导向辊北端已掉在地上，华某被导向辊压着，嘴里流血，马上与范某一起将其扶起，呼之无反应，随后向公司领导汇报，并拨打了“120”电话。“120”救护人员到场后将华某送院救治，医院确诊到院前已死亡。公司直接经济损失约100万元人民币。
（一）直接原因
成某等人在拆除7号贴合机导向辊过程中,违反公司制定的作业流程表,作业程序不准确,导向辊北端在绳带未挂钩情况下拆卸固定螺栓,残留一根螺栓受导向辊自重作用断裂,又因贴合机导部夹道先天狭窄,掉落的导向辊砸中华某头部致其死亡。
（二）间接原因
1、该公司对作业现场缺乏检查和指导，未及时发现和纠正员工违规作业行为。
2、该公司劳动组织不尽合理，安排经验不足的员工进行贴合机部件拆卸作业。
造成本起惨案的人为因素有二：一是违规作业，按照该公司作业流程规定，贴合机导向辊拆除过程中，两端均应固定在机架上，两端绳带均应挂牢手动葫芦，但是本案仅南端固定在机架上，绳带挂在手动葫芦钩子上，北端绳带未挂在手动葫芦钩子上，二是夹道狭窄，以至华某无处避让。
华某的不幸，展示了违规作业所带来后果的严重性。该公司明明有作业流程规定，成某等人却硬要按照自己的思路来作业，当已经发现北侧一台手动葫芦链条位置放置不对，并叫停范某别拆螺栓的情况下，不去及时纠正已经存在的不规范蛮干行为，提高警惕，重新审视思路是否正确，是否存在隐患，却依然沿着惯性思维继续往前走，直至残留一根螺栓受导向辊自重作用断裂、掉落，导致事故发生。
这真是：条条规程血染成，不要再用血验证。
对此，“墨菲定律”是这样说的：“凡事只要有可能出错，那就一定会出错”；“如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会作出这种选择”。
那么为什么会发生有章不循，我行我素呢？原因是人不但有惰性且具有天生的妄自尊大、自以为是。新员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义；老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固，而有些骨干既起到了积极作用，同时也存在经常性的违章，起到破坏安全环境坏作用。再加上单位决策管理层重安全生产制度制定，轻制度落实管理，制度落实的宣传教育表面化，忽视运用违规处罚手段强化制度执行力，根本不能保证制度的严肃性和权威性。久而久之，积重难返，。员工缺乏“违章就是事故，事故就意味着死亡”意识，这样，有章不循，不出事故才奇怪。
本案给我们的启示：建立安全生产长效机制，切实加强员工安全教育培训，提升员工实际操作技能和自我保护意识是减少、避免安全生产事故的唯一路径。强化制度的落实力和执行力，严格各级安全责任，不断提升现场安全管理的水平是多么的重要。
来源：金山安监
